訪問看護は医療保険か介護保険か｜請求の判定表

「訪問看護 医療保険 介護保険 請求」の判定は、要介護・要支援認定があれば介護保険が原則で、特別指示・別表第七の疾病等・精神科訪問看護などの例外では医療保険です（2026年10月時点）^[1][2][3]。例外に当たる訪問だけを訪問看護療養費明細書で請求し、残りは介護給付費明細書で国民健康保険団体連合会（国保連）に請求します。2026年6月1日に令和8年度診療報酬改定が適用されましたが^[8]、医療保険に切り替わる例外を列挙した基準告示の第四の一は改正されていません^[15]。

どちらで請求するかは、認定の有無と4つの例外で決まります

要介護・要支援認定がある利用者は介護保険が原則で、認定がない場合は医療保険の適用要件を確認します^[3][4]。認定があっても医療保険となる代表的な例外は、特別指示の期間、別表第七の疾病等、認知症でない患者の精神科訪問看護、退院に向けた入院中の外泊時の訪問です^[1][2]。いずれも主治医の指示と各療養費の算定要件を満たすことが前提です。

健康保険法第55条第3項は、同じ疾病について介護保険法の給付を受けられる場合には、訪問看護療養費を支給しないと定めています^[4]。介護保険が優先する原則です。国民健康保険法第56条と高齢者の医療の確保に関する法律第57条にも、同じ趣旨の規定があります^[17][18]。「認定のある人」は介護保険法第62条の要介護被保険者等で、要介護の人だけでなく要支援の人も含みます^[5]。

令和8年3月5日の留意事項通知（保発0305第19号）は、基準告示の第四の一に規定する場合を除いて、要介護被保険者等については訪問看護療養費の算定の対象としないと書いています^[3]。基準告示とは、平成18年厚生労働省告示第103号「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等」のことです。その第四の一に並んでいるのは、特別訪問看護指示書に係る訪問、別表第七に掲げる疾病等の人への訪問、精神科訪問看護基本療養費が算定される訪問の3つです^[1]。別表第七は「特掲診療料の施設基準等」の別表で、末期の悪性腫瘍や神経難病など20項目が載っています^[10]。別表第八は入っていません。

令和8年の改正告示（厚生労働省告示第75号）の新旧対照表を見ると、第四の一は改正後・改正前の両方の欄が「（略）」になっており、今回の改定で文言が動いていないことが分かります^[15]。

もう1つの例外は、医療保険と介護保険の給付調整通知にあります。この通知は令和8年3月27日付（保医発0327第4号・老老発0327第2号）で改正され、6月1日から適用されています^[2]。入院中（外泊日を含む）に退院に向けて行う訪問は、要介護被保険者等でも訪問看護療養費を算定できます^[2]。同じ通知は、精神科訪問看護の例外を「認知症でない患者に指定訪問看護を行う場合に限る」と絞っています^[2]。

介護保険の側の通知も同じです。老企第36号は、厚生労働大臣が定める疾病等の利用者と、特別指示の交付日から14日を限度に「医療保険の給付の対象となるものであり、訪問看護費は算定しない」としています^[9]。精神科訪問看護の利用者については、同一日に介護保険の訪問看護費を算定できないと書いています^[9]。医療側と介護側で、例外の範囲はそろっています。

別表第七の20項目と別表第八の状態の一覧は、訪問看護レセプトの特記事項と別表7・8に告示の原文から転記しています。

別表第八と認定申請中の利用者は、判定を誤りやすい場面です

別表第八の状態に該当するだけでは、認定のある利用者を医療保険へ切り替えません。別表第八は医療保険で訪問回数や加算を判断する際の基準です（2026年10月時点）^[1]。

基準告示の第二の一は、週3日を超えて訪問が必要な利用者として、別表第七の疾病等の人と別表第八に掲げる人を並べて書いています^[1]。ところが第四の一、つまり要介護被保険者等を医療保険で算定できる場合の列挙には、別表第八が出てきません^[1]。

たとえば、在宅酸素療法を受けている要介護2の利用者です。在宅酸素療法指導管理を受けている状態は別表第八に当たります。請求は介護保険です。特別管理加算は、届出と算定要件を満たす場合に介護保険の側で算定します^[9]。

医療保険の訪問が混ざる月は、制約がもう1つあります。給付調整通知は、介護保険で特別管理加算を算定している月は、医療保険の特別管理加算を算定できないとしています^[2]。

認定申請中の利用者は、判定が後から動きます。結果が出るまで確定しません。要介護認定は、申請のあった日にさかのぼって効力を生じます（介護保険法第27条第8項）^[5]。認定が下りれば、医療保険となる例外に当たる訪問を除き、申請日以降が介護保険の対象となります。申請中の月に医療保険で提出した請求も、取下げや再請求の確認対象です^[4][17][18]。非該当の通知が届けば、医療保険で確定します。

申請日と結果通知日は、利用者ごとに控えます。申請日と認定の有効期間、特別指示などの例外を訪問日ごとに照合し、請求をやり直す範囲を決めます。申請中の月の請求方法と、認定後の取下げ・再請求の手順は、請求の前に保険者（市町村）に確かめます。

年齢にも注意が要ります。40歳から64歳の人は、要介護状態の原因が政令で定める特定疾病によるときに限って要介護者に当たります（介護保険法第7条第3項）^[5]。40歳未満の人と、特定疾病に当たらない40〜64歳の人は要介護者・要支援者に当たらないため、医療保険で請求します^[5]。

特別訪問看護指示書が出た月は、同じ利用者で2種類の明細書になります

介護保険を利用する人に特別訪問看護指示書が出た月は、指示期間内を医療保険、期間外を原則として介護保険で請求します。指示期間は交付日から14日が上限です（2026年10月時点）^[3][9]。1人の利用者について、同じ月に2つの請求が並びます。

期間は交付日を1日目として数えます^[3]。特別訪問看護指示書による算定は月1回に限られ、14日が限度です^[3]。気管カニューレを使用している人と、真皮を越える褥瘡の人は月2回です^[3]。

指示期間が14日間の場合で考えます。10月8日に交付されたなら、8日から21日までの訪問が医療保険、1日から7日と22日以降が介護保険、という配分になるイメージです。

医療保険の明細書には、記載要領が定める次の3か所に書き込みます^[10]。

• 情報欄に見出し＜特別指示期間＞を立て、特別指示の有効期間の年月日を書きます。
• 訪問日欄のうち、特別指示に基づいて訪問した日に「△」を付けます。
• 情報欄の特記事項に「5 介」を書きます（要介護被保険者等を医療保険で算定した場合）。

月をまたぐ指示もあります。前月に交付された特別訪問看護指示書の期間が当月にかかるときは、前月の年月日も＜特別指示期間＞に書きます^[10]。10月25日の交付なら、11月分の明細書にも10月25日からの期間が載ります。

介護保険の側では、特別指示の期間の訪問を介護給付費明細書に載せず^[9]、居宅介護支援事業所のケアマネジャー（介護支援専門員）に伝える介護保険の実績からも同じ期間を外します。同じ日が両方の書類に残っていると、1回の訪問を2つの制度に請求した形になります。

加算にも制限があり、給付調整通知が同じ月に重ねて算定できないものを列挙しています^[2]。

ターミナルケアの月は、最後の1回の保険で決まります。死亡日と死亡日前14日以内に、医療保険と介護保険の訪問をそれぞれ1日以上行った場合は、最後に行った訪問が医療保険のときに訪問看護ターミナルケア療養費を算定します^[3]。

医療保険と介護保険では、提出先と受付の時刻が違います

訪問看護の請求期限は医療・介護とも原則翌月10日で、医療のオンライン請求は5日、介護は1日から受付が始まります。提出先と締切時刻は保険種別・国保連ごとに確認します（2026年10月時点）^{[6][7][11][13]}。

期限の根拠は各命令にあります。訪問看護療養費等の請求は「各月分について翌月十日までに行わなければならない」とされています（平成4年厚生省令第5号第3条）^[6]。介護給付費も同じ文言で、翌月10日までです（平成12年厚生省令第20号第3条）^[7]。提出先は保険の種類で変わります。医療保険は、被用者保険が医療情報基盤・診療報酬審査支払機構（DX審査支払機構、旧・社会保険診療報酬支払基金）、国保と後期高齢者医療が国保連です^[12][16]。

医療保険のオンライン請求は、DX審査支払機構の稼働時間の表どおり、5日にならないと送信できません^[11]。介護保険は1日から受け付けます^[13]。AX総合研究所は、実績を確定できた介護保険分を1日から4日に送り、医療保険分を5日以降に送る方法を提案します。請求先の受付日程に合わせて分散すれば、10日に作業が集中するのを避けやすくなります。

締めの時刻も国保連ごとに違います。宮城県国保連は、介護給付費のインターネット請求の締切を毎月10日の午後5時15分としています^[14]。大阪府国保連は伝送請求を24時間受け付け、止まるのは設備の点検と保守にあてる午前3時から5時までの2時間だけだとしています^[13]。静岡県国保連は、訪問看護療養費の請求書等の提出期限を毎月10日の17時必着としています^[12]。

10日が休日にあたる月の扱いも、国保連によって違います。大阪府国保連は、原則として土日祝日は受付を行わないものの、10日が土日祝日の場合は受け付けるとしています^[13]。静岡県国保連は、10日が休日の日に会館を開けて受付だけを行うと案内しています^[12]。自事業所の請求先の案内は年度初めに確認し、改定や臨時のお知らせが出た場合も更新します。

まとめ：判定は月初に、送信は1日と5日から

利用者ごとの保険は、認定の有無と基準告示第四の一の例外、それに入院中の外泊の扱いで決まります。毎月の作業は、月初に全利用者の判定を確定させ、特別訪問看護指示書の交付日と指示期間の終了日を控えてから明細書を作る順番になります。

判定と2つの締めを、管理者が訪問の合間に毎月続けるのが難しい場合は、訪問看護レセプト代行に、医療保険・介護保険の両方をまとめて引き受ける範囲を載せています。判定に迷っている利用者がいる場合は、無料相談からお知らせください。

※内容は2026年10月時点で厚生労働省、e-Gov法令検索、医療情報基盤・診療報酬審査支払機構、各国民健康保険団体連合会が公開している資料に基づきます。